ࡱ> tws{ebjbjxx0|ff#N  ? I UUUiii8Lli1\Y(\\\ 0 0 0 0 0 0 0$^47/0U\\\\\/0UU0\UU 0\ 0).0g./001.477 .7U. \\\/0/0\\\1\\\\7\\\\\\\\\ c :KBodzko, dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, ulica, nr domu/nr lokalu) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, kod pocztowy) & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & (telefon) Wjt Gminy KBodzko ul. Okrzei 8a 57-300 KBodzko W N I O S E K o dotacj na zbieranie, transport i unieszkodliwianie odpadw zawierajcych azbest z terenu Gminy KBodzko ze [rodkw WFOZiGW na rok 2020 1. Oznaczenie podmiotu ubiegajcego si o dotacj: a) ............................................................................................................................. Imi i nazwisko/nazwa, numer telefonu b) ............................................................................................................................. Adres miejsca zamieszkania lub adres siedziby c) .......................................................................................................................... Forma prawna (osoba fizyczna, osoba prawna, przedsibiorca, jednostka organizacyjna nieposiadajca osobowo[ci prawnej, ktrym ustawa przyznaje osobowo[ prawn1) d) Wnioskodawca jest podmiotem zaliczonym/niezaliczonym do sektora finansw publicznych, w rozumieniu dziaBu I rozdziaBu 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. finansach publicznych (Dz.U. z 2019r., poz. 869 z pzniejszymi zmianami). 2. Odbir, transport i unieszkodliwienie odpadw zawierajcych azbest: (dotyczy odpadw azbestowych, ktre zostaBy zdeponowane we wcze[niejszym terminie lub ktrych demonta| zostaB sfinansowany przez wnioskodawc) a) Adres miejsca wystpowania wyrobw zawierajcych azbest (nr dziaBki ewidencyjnej, numer obrbu ewidencyjnego & ............................................................................................................................. b) Rodzaj odpadw zawierajcych azbest (pByty pBaskie, pByty faliste, inne  poda jakie) & ............................................................................................................................. c) Ilo[ wyrobw zawierajcych azbest (w m2) & ............................................................................................................................. d) Sposb przygotowania odpadw do odbioru ............................................................................................................................. ........................................................................................ data i podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upowa|nionej 3. O[wiadczam/y, i|: a) zobowizuj si umo|liwi odbir odpadw zawierajcych azbest przez firm wskazan przez Dotujcego w ustalonym terminie; b) zobowizuje si do podpisania dokumentw niezbdnych do realizacji przedsiwzicia w tym m. in.: umowy, oryginaBu i kopii, karty przekazania odpadu; c) wyra|am zgod na przeprowadzenia kontroli w trakcie rozpatrywania wniosku i realizacji zadania; d) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych na cele zwizane z prowadzeniem postpowania o udzielenie i rozliczenie dotacji na zbieranie, transport i unieszkodliwianie odpadw zawierajcych azbest z terenu Gminy KBodzko ze [rodkw WFOZiGW przy udziale [rodkw NFOZiGW; e) przyjmuj do wiadomo[ci, |e zBo|enie wniosku o dofinansowanie nie stanowi podstawy do kierowania roszczeD o przyznanie dotacji; f) zapoznaBem si z warunkami dofinansowania przez WFOZiGW przedsiwzi zwizanych z realizacj programu usuwania azbestu i wyrobw zawierajcych azbest przy udziale [rodkw NFOZiGW opublikowanymi na stronie  HYPERLINK "http://www.wfosigw.wroclaw.pl/"http://www.wfosigw.wroclaw.pl/ oraz  HYPERLINK "http://www.bip.gmina.klodzko.pl" www.bip.gmina.klodzko.pl ........................................................................................ data i podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upowa|nionej 4. O[wiadczam, |e nieruchomo[, w zwizku z ktr ubiegam si o udzielenie dotacji jest/nie jest* wykorzystywana do prowadzenia dziaBalno[ci gospodarczej, rolniczej w zwizku z czym skBadam/nie skBadam dokumenty(w) i informacje(i) przedstawiane(ych) przy ubiegania si o pomoc de minimis. ........................................................................................ data i podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upowa|nionej 5. Do wniosku doBczam: a) dokumenty potwierdzajce form prawn wnioskodawcy (odpis z KRS, wypis z ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej, inne & ......................................2^ L " $ & L h Ѿў{{{dM,h!h156CJOJQJ\]^JaJ,h!h156CJOJQJ\]^JaJ%h!h156CJOJQJ\aJh1h16CJOJQJaJh16CJOJQJaJ%h!h1B*CJOJQJaJph%h!h1B*CJOJQJaJphh!h16CJOJQJaJh!h16CJOJQJaJh!h1CJOJQJaJ2^ L $ & L h " dhgd1 $dha$gd1 ^ gd1^gd1gd1$a$gd1 z " " $ * t v x | ~ <=noǰxaLی66aL*h!h10J6CJOJQJ]^JaJ)h!h16CJH*OJQJ]^JaJ-h!h10J6CJH*OJQJ]^JaJ'h!h10JCJH*OJQJ^JaJ$h!h10JCJOJQJ^JaJ h!h1CJOJQJ^JaJ,h!h156CJOJQJ\]^JaJ&h1h16CJOJQJ]^JaJ&h!h16CJOJQJ]^JaJ h16CJOJQJ]^JaJ" $ v x =opq,.VXZ$r^`ra$gd1$a$gd1dhgd1gd1 $dha$gd1opqt&(*,.ʹ||e|P칹<&h!h15CJOJQJ\^JaJ)h!h16CJH*OJQJ]^JaJ-h!h10J6CJH*OJQJ]^JaJ-h!h10J6CJH*OJQJ]^JaJ'h!h10JCJH*OJQJ^JaJ#h!h1CJH*OJQJ^JaJ h!h1CJOJQJ^JaJh!h1CJOJQJaJ$h!h10JCJOJQJ^JaJ&h!h16CJOJQJ]^JaJLVXZ[зppppppppp__ h!h1CJOJQJ^JaJ h!h1CJOJQJ^JaJ'h!h10JCJH*OJQJ^JaJh!h1CJOJQJaJ$h!h10JCJOJQJ^JaJ0h1h10J56CJOJQJ\]^JaJ0h!h10J56CJOJQJ\]^JaJ,h!h156CJOJQJ\]^JaJ\VXZ~t!"%%'''' $ ^ a$gd1$^`a$gd1$^`a$gd'Y$a$gd1$a$gd1[\VXZPR|~6nt !""$R$T$$ŬvvńvcTh!h1CJOJQJaJ%jh!h1CJOJQJUaJh'YCJOJQJ^JaJ h!h1CJOJQJ^JaJ,h!h156CJOJQJ\]^JaJ0h!h10J56CJOJQJ\]^JaJ$h!h10JCJOJQJ^JaJ&h!h16CJOJQJ]^JaJ&h!h16CJOJQJ]^JaJ$$$$$$$<%J%T%V%r%%%%%%&f&'p'ֲxaxJÓ99 h!h1CJOJQJ^JaJ,h!h10JCJOJQJ^JaJmHsH,h!h1CJOJQJ^J_HaJnHtH4h!h1CJOJQJ^J_HaJmHnHsHtH=jh!h1CJOJQJU^J_HaJmHnHsHtH h!h1CJOJQJ^JaJ$h!h10JCJOJQJ^JaJ%jh!h1CJOJQJUaJ+jh!h1CJOJQJUaJp'''''( (Z)*4*6*+t++++,",\-D(EFFGGGHHH IIJJJJJJJJKLLNbNlOPPQQRRRȯȞ۞Ȟ۞U,h!h156CJOJQJ\]^JaJ h!h1CJOJQJ^JaJ0h!h10J56CJOJQJ\]^JaJ$h!h10JCJOJQJ^JaJ h!h1CJOJQJ^JaJ&h!h16CJOJQJ]^JaJ3'4*6*+++",(EGGHH IIJJJJJKLbNlOP$Vdh^`Va$gd1$a$gd1 $ ^ a$gd1$a$gd1...............*) wraz z dokumentami potwierdzajcymi uprawnienia do reprezentowania wnioskodawcy przez osob/osoby* podpisujce niniejszy wniosek; b) dokumenty potwierdzajce tytuB prawny do nieruchomo[ci (odpis z ksigi wieczystej, wypis z rejestru gruntw decyzja zarzdu rodzinnego ogrodu dziaBkowego o przyznaniu dziaBki lub inny tytuB prawny po[wiadczony przez wBa[ciciela lub zarzdc), w przypadku do ktrego tytuB prawny posiada kilka osb nale|y doBczy zgod wspBwBa[cicieli; c) inne: ................................................................................................................................ ........................................................................................ data i podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upowa|nionej POUCZENIE 1. Do dofinansowania mog by zgBaszane zadania realizowane przez osoby fizyczne, przedsibiorcw i inne uprawnione podmioty. 2. Dofinansowanie udzielane jest na przedsiwzicia w zakresie, demonta|u, zbierania, transportu oraz unieszkodliwiania odpadw zawierajcych azbest. 3. Kosztami kwalifikowanymi s koszty niezbdne do osignicia efektu ekologicznego i obejmuj one wyBcznie koszty demonta|u, zbierania, transportu i unieszkodliwiania odpadw zawierajcych azbest. 4. Demonta|, zbieranie, transport oraz unieszkodliwiania odpadw prowadzone bdzie przez uprawnion firm wskazan przez Dotujcego. 5. Dofinansowanie nie obejmuje kosztw zwizanych z realizacj zadania na podstawie przedstawionych przez wnioskodawc faktur VAT (rachunkw). 6. Wnioski o przyznanie dotacji mo|na skBada w terminie do dnia 30.04.2020r. w godzinach pracy urzdu za po[rednictwem skrzynki na korespondencj lub za pomoc operatora pocztowego. ........................................................................................ data i podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upowa|nionej KLAUZULA INFORMACYJNA do przetwarzania danych osobowych Na podstawie art. 13 ust. 1 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych iwsprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO, informuj Pana/Pani, |e: Administratorem Pani/Pana danych jest:Wjt Gminy KBodzko ul. Okrzei 8a 57  300 KBodzko Administrator powoBaB Inspektora Ochrony Danych oraz udostpnia jego dane kontaktowe: Tomasz Koptyra iod@gmina.klodzko.pl +48 74647-41-00 Pani/Pana dane bd przetwarzane w celu: W celu wypeBniania obowizkw ustawowych.Podstaw do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest: Podstaw udzielania przez Pana/Pani zgody na przetwarzanie danych osobowych s zapisy ustaw, umw, porozumieD i innych dokumentw nakBadajcych na Administratora Danych obowizku pozyskiwania danych osobowych. SzczegBowe informacje na temat podstaw prawnych w przetwarzaniu danych osobowych mo|na uzyska u Inspektora Ochrony Danych w Urzdzie Gminy kBodzko. Informacja o przekazywaniu danych do innych podmiotw:Przekazywanie Pana/Pani danych innym podmiotom niewymienionym w przepisach odbywa si na podstawie odrbnych przepisw prawa.Okres przechowywania danych: Pani/Pana dane bd przechowywane przez okres okre[lony w odrbnych dokumentach. Ma Pani/Pan prawo do:dostpu do swoich danych oraz mo|liwo[ ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania swoich danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych, cofnicia wyra|onej zgody na przetwarzanie danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego. Podane przez Pani/Pana dane mog by: wymogiem ustawy, warunkiem podpisanej umowy, bdz mog zosta pobrane dobrowolnie. Pani/Pana dane: nie podlegaj zautomatyzowanemu systemowi podejmowania decyzji lub/i profilowaniu.  ........................................................................................ data i podpis Wnioskodawcy lub osoby przez niego upowa|nionej 1 Nale|y poda przepis na podstawie ktrego podmiot uzyskuje zdolno[ prawn     PQQRRSSTTVV@WW $$Ifa$gd>~ $Ifgd>~ $`a$gd1gd1$a$gd1 $a$gd1$a$gd1 $ ^ a$gd1$a$gd1gd1$dh^`a$gd1 RRSSSSTTTTVVV@WWWWXTXVXtXXXXXYYlYnYYYZ\\\\,]^*^,^f^h^ _ __Dzppppppppppppppppppppppppppppppppppph!h1CJOJQJaJ"h!h156CJOJQJaJ"h!h156CJOJQJaJh!h1CJOJQJaJ(h!h156>*CJOJQJ]aJ h!h1CJOJQJ^JaJ&h!h16CJOJQJ]^JaJ&h!h16CJOJQJ]^JaJ,WWWTXVXtXXX $$Ifa$gd>~ $Ifgd>~Xkd$$If 0`%U%274  apyt>~XXXYYlYnY8Xkd$$If 0`%U%274  apyt>~ $$Ifa$gd>~ $Ifgd>~Xkd3$$If 0`%U%274  apyt>~nYYY\\\,]*^Xkd;$$If 0`%U%274  apyt>~ $$Ifa$gd>~ $Ifgd>~*^,^f^h^ _ __ $$Ifa$gd>~ $Ifgd>~Xkd$$If 0`%U%274  apyt>~__<__` `t``aVaXaZaaabPbRbTbtbvb c"c$c&c(cccddddbedefehejeleneperetevexeze|e~eee̸jh0Uh0"h|:h16CJOJQJ]aJ&h|:h16CJOJQJ]^JaJ&h|:h10J6CJOJQJ]aJ&h!h16CJOJQJ]^JaJ h!h1CJOJQJ^JaJh!h1CJOJQJaJ/__<__ `t``aVa  & F$Ifgd>~ $Ifgd>~XkdC$$If 0`%U%274  apyt>~VaXaZaaaPbRb8XkdK$$If 0`%U%274  apyt>~ $$Ifa$gd>~ $Ifgd>~Xkd$$If 0`%U%274  apyt>~RbTbtbvb c"c$c&c(ccddyqi$a$gd$a$gd1 $ ^ a$gd1 $ ^ a$gd1Xkd$$If 0`%U%274  apyt>~ $$Ifa$gd>~ $Ifgd>~ ddefejeleperevexe|e~eee$a$gdgddkgd1 .:pdk. A!"#S$S% DyK yK >http://www.wfosigw.wroclaw.pl/$$If!vh#v#vU:V  %,55U2744  pyt>~$$If!vh#v#vU:V  %,55U2744  pyt>~$$If!vh#v#vU:V  %,55U2744  pyt>~$$If!vh#v#vU:V  %,55U2744  pyt>~$$If!vh#v#vU:V  %,55U2744  pyt>~$$If!vh#v#vU:V  %,55U2744  pyt>~$$If!vh#v#vU:V  %,55U2744  pyt>~$$If!vh#v#vU:V  %,55U2744  pyt>~$$If!vh#v#vU:V  %,55U2744  pyt>~ x02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy Z/Z Symbole wypunktowaniaCJOJPJQJ^JaJDBD Tekst podstawowy xHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]PP NagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ*/2* Lista^J0B0 Indeks $^JLoQL dkDomy[lna czcionka akapitu1FoaF dkZnaki przypisw dolnychVoqV dkOdwoBanie przypisu dolnego1CJEHr@r dkTekst przypisu dolnego $Sdd9D^S` CJPJaJb/b dkTekst przypisu dolnego ZnakKHPJ^J_H9tH9HU`H V HiperBcze>*B* _HmHphsHtH^^@^ V0Normalny (Web)dw*$1$[$KHPJ^J_HtHbob ~Standard*$1$8$9D(CJKHPJ^J _H9aJmHnHsHtH<O< ~Table Contents $BB n Tekst dymkaCJOJ QJ aJ\/\ nTekst dymka Znak$CJKHOJ PJQJ ^J_H9aJtH9PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] $MP$|  o[$p'R_e 49" 'PWXnY*^_VaRbde!35678:;<=$Rk$XX8@0(  B S  ?W ^ 3:ah#$ $ $ $$$$$$$ESl f!!""## $ $ $$$$$$$##$$|m!n!&,Զ!Wa9Ehh^h`OJQJCJ^JaJ-^`OJQJCJ^JaJ-88^8`OJQJCJ^JaJ-^`OJQJCJ^JaJ-^`OJQJCJ^JaJ-pp^p`OJQJCJ^JaJ-  ^ `OJQJCJ^JaJ-@ @ ^@ `OJQJCJ^JaJ-  ^ `OJQJCJ^JaJ-^`^`^`^`^`^`^`^`^` hh^h`hH) ^`hH) 88^8`hH) ^`hH() ^`hH() pp^p`hH()   ^ `hH. @ @ ^@ `hH.   ^ `hH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.|m! |m! |m! n!&!Wa`Hy)`Hy)H)PHd()Hd()0H0()@Hy.H.H(.Hy.Hy.0H.Hd)Hd()0H0()Hy() H()@H(()Hy.Hy..H...Hd....Hd .....H0 ......0Hy .......H ........0H( .........=<w71r&Y0KR0I!zn$r$n0@@45E88:~:/1 [s!|:(D"+4*JR'YF`z 9 1-] L-V!Y^nR & ##@ V$ @4@&(DUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriK,Bookman Old StyleO.  k9Lucida Sans Unicode5Mangal_ StarSymbolArial Unicode MS;(SimSun[SO?.Lucida Sans9.* Segoe UIC.,*{$ Calibri LightA$BCambria Math"A hKKlJA%A! 4## 3q P] ! xxZO Nowa Ruda, dnia 13Preinstalled UserJustyna Bytnar      Oh+'0  < H T `lt|Nowa Ruda, dnia 13Preinstalled UserNormalJustyna Bytnar2Microsoft Office Word@F#@ ١B@"g@"g ՜.+,D՜.+,@ hp|  A# Nowa Ruda, dnia 13 Tytu8 8@ _PID_HLINKSA !http://www.bip.gmina.klodzko.pl/>qhttp://www.wfosigw.wroclaw.pl/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijlmnopqruvyRoot Entry F0gx@Data ?1TableG7WordDocument 0|SummaryInformation(cDocumentSummaryInformation8kMsoDataStore0g0gUONLOZ0MF2J0==20g0gItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q